Inscription à une collecte de sang - Service du Sang de la Croix-Rouge de Belgique

2. Quelle est votre date de naissance ?

Avez-vous fait un don ces trois dernières années ?

Oui Non Je ne sais pas

3. Quel est votre poids et votre taille ?

Kg Cm

4. De 1980 à 1996, avez-vous séjourné plus de 6 mois (tous séjours confondus) au Royaume-Uni (Angleterre, Écosse, Pays de Galles et Irlande du Nord) ?

Oui Non

5. Avez-vous voyagé hors de la Belgique ces 6 derniers mois ?

Oui Non

5.1. Avez-vous voyagé à l’extérieur de l’Europe ?

Oui Non

6. Êtes-vous enceinte ou avez-vous accouché dans les 6 derniers mois (y compris fausse couche ou interruption de grossesse) ?

Oui Non

7. Avez-vous eu récemment de la fièvre ou une infection (bronchite, infection urinaire...) ?

Oui Non

8. Prenez-vous des médicaments ?

Oui Non

9. Avez-vous été vacciné.e il y a moins d’un mois ?

Oui Non

Hépatite B

Coqueluche

Grippe

Fièvre Jaune

Tétanos

SARS-CoV-2 (COVID 19)

Autre

10. Avez-vous subi une endoscopie (arthroscopie, gastroscopie, coloscopie…) ou une opération dans les 4 derniers mois ?

Oui Non

11. Êtes-vous allé.e chez le dentiste au cours des 7 derniers jours ?

Oui Non

12. Avez-vous fait un piercing (y compris boucles d’oreilles) ou un tatouage (y compris maquillage permanent) durant ces 4 derniers mois ?

Oui Non

13. Avez-vous déjà consommé de la drogue ?

Oui Non

14. Avez-vous eu un.e nouveau.elle partenaire sexuel.le au cours des 4 derniers mois ? (avec ou sans préservatif)

Oui Non

15. Avez-vous eu une nouvelle partenaire sexuelle au cours des 4 derniers mois ? (avec ou sans préservatif)

Oui Non

16. Au cours des 4 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un homme ?

Oui Non

End. Merci d’avoir fait le test !

D’après vos réponses – sauf si vous avez continué le test malgré la notification d’une contre-indication - vous pouvez faire un don de sang. Lors de la collecte, vous devrez compléter un questionnaire médical et subir un examen médical avant le don. Seul le médecin est à même de confirmer votre aptitude à faire un don.

1. Êtes-vous un homme ou une femme ?

2. Quelle est votre date de naissance ?

Avez-vous fait un don ces trois dernières années ?

3. Quel est votre poids et votre taille ?

4. De 1980 à 1996, avez-vous séjourné plus de 6 mois (tous séjours confondus) au Royaume-Uni (Angleterre, Écosse, Pays de Galles et Irlande du Nord) ?

5. Avez-vous voyagé hors de la Belgique ces 6 derniers mois ?

5.1. Avez-vous voyagé à l’extérieur de l’Europe ?

6. Êtes-vous enceinte ou avez-vous accouché dans les 6 derniers mois (y compris fausse couche ou interruption de grossesse) ?

7. Avez-vous eu récemment de la fièvre ou une infection (bronchite, infection urinaire...) ?

8. Prenez-vous des médicaments ?

Cochez les médicaments que vous prenez dans la liste ci-dessous

9. Avez-vous été vacciné.e il y a moins d’un mois ?

10. Avez-vous subi une endoscopie (arthroscopie, gastroscopie, coloscopie…) ou une opération dans les 4 derniers mois ?

11. Êtes-vous allé.e chez le dentiste au cours des 7 derniers jours ?

12. Avez-vous fait un piercing (y compris boucles d’oreilles) ou un tatouage (y compris maquillage permanent) durant ces 4 derniers mois ?

13. Avez-vous déjà consommé de la drogue ?

14. Avez-vous eu un.e nouveau.elle partenaire sexuel.le au cours des 4 derniers mois ? (avec ou sans préservatif)

15. Avez-vous eu une nouvelle partenaire sexuelle au cours des 4 derniers mois ? (avec ou sans préservatif)

16. Au cours des 4 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un homme ?

End. Merci d’avoir fait le test !

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